Андрей Смирнов
Время чтения: ~16 мин.
Просмотров: 1

Бесплатная медицинская помощь

План действий при госпитализации

Поступивший в приемное отделение пациент обязательно должен быть осмотрен дежурным врачом в срочном порядке. Параллельно с этим медсестра заполняет сестринскую историю болезни. В первую очередь указывается дата и время осмотра, фамилия врача. Если госпитализация больного является плановой, осмотр должен быть проведен в течение трех часов с момента прибытия в стационарное отделение.

Наличие направления от лечащего врача поликлиники является обязательным при запланированной госпитализации. Оно должно быть оформлено должным образом. Направление вклеивают в историю болезни. Приемный статус для плановых пациентов определяется в течение рабочего дня, а для экстренных – в ходе осмотра. Сведения о приемном статусе должны быть информативными и иметь клиническое значение.

Теперь о том, как заполнять историю болезни. Пример поможет наглядно разобраться, как оформлять медкарту при первичном обследовании пациента:

  • Жалобы: боли в животе, тошнота, диарея 5-6 раз в сутки.
  • История болезни: Болеет 3 дня, принимал «Смекту», «Энтеросгель». Направлен поликлиникой № 5.
  • История жизни: Подобными заболеваниями не болел, аллергологический статус не отягощен, привит.
  • Физиологическое обследование: сознание ясное, состояние активное, кожные покровы бледные, температура 37,2, астенический тип телосложения, лимфоузлы не увеличены.
  • Сердечно-сосудистая система: частота сердечных сокращений 80 уд/мин, пульс ритмичный, нормального напряжения, артериальное давление 125/85, отеки отсутствуют.
  • Дыхательная система: признаки дыхательной недостаточности отсутствуют, ритм дыхания не нарушен.
  • Система пищеварения: аппетит не изменен, глотание не затрудненное, язык не обложен, живот болезненный при пальпации, болевой синдром перед актом дефекации, стул жидкий.
  • Система органов мочевыделения: акты мочеиспускания регулярны, безболезненны, моча светлого цвета.

Важно, чтобы жалобы пациента были записаны максимально подробно. Как видно из заполненного образца истории болезни стационарного больного, фиксировать необходимо все признаки, которые могут иметь место для установления диагноза и составления плана лечения

В анамнезе пациента должны упоминаться факторы, которые имеют прямое отношение к предполагаемому диагнозу, оценке тяжести состояния больного и прогноза – иными словами, все, что может изменить тактику лечения. Обязательно указываются сведения о группе крови и резус-факторе, склонности к аллергическим реакциям, перенесенных ранее инфекционных заболеваниях (венерических, вирусных заболеваниях, гепатите, ВИЧ-инфекции), переливаниях крови и хирургических вмешательствах

Если обратить внимание на заполненную историю болезни КРС (крупного рогатого скота), то ее составляют по аналогичному принципу – детально описывается состояние животного, устанавливается диагноз и составляется лечебный лист

E-stomatology.ru

Анамнез заболевания.Боль, причины боли, усиление и уменьшение, чем устраняется. Выяснить под влиянием каких причин началось заболевание.

Какое лечение, его эффективность. Удалялись ли зубы, по каким причинам /пусковой механизм/. Возможно на фоне общего заболевания /диабет, язвенная болезнь, ревматизм и др./.

после удаления зубов – появление промежутков между зубами /перестройка в зубочелюстной системе/, выяснение причин удаления зубов, пародонтит, пародонтоз, травматические наслоения.

Важно

При жжении языка и на небе – гипотезы: аллергические реакции, механическая травма, нарушение теплообмена тканей, электролитическая травма, неврит, специфические поражения /красный плоский лишай, местные проявления общего заболевания организма, болезни печени, глистная инвазия/. Производственные вредности – работа в кислотных и щелочных цехах, больных нельзя протезировать из нержавеющей стали.

Выписка из истории болезни стоматологического больного образец заполнения

Особенности документа В зависимости от состояния пациента и принятых мер, выписной эпикриз из истории болезни может включать в себя рекомендации лечащего врача по дальнейшему восстановлению больного и указывать ряд ограничений для него в последующей трудовой деятельности. Этот документ может служить веским основанием для прекращения или частичного освобождения от тяжёлых и специфических работ, выполняемых ранее пациентом. Выписной эпикриз из стационара может быть занесён в историю болезни и различные медицинские справки. Если больной лечится амбулаторно, то внесение врачом соответствующего эпикриза в карту послужит дальнейшим толчком к его госпитализации. Зуб 12 депульпирован. Канал запломбирован до апикального отверстия. Канал распломбирован на 2/3 длинны корня, смоделирована вкладка с колпачком, установлена патрица «УНИ». К колпачку прилит литник. За него извлечена вкладка. Канал закрыт ватным тампоном и FirstFill. 27.01.06. Жалоб нет. Самочувствие удовлетворительное. Припасовка ЛКШВ с колпачком и патрицей «УНИ» и фиксация ее на «АДГЕЗОР» цемент. Снятие оттисков массой Neocolloid для изготовления индивидуальных ложек на верхнюю и нижнюю челюсти. 30.01.06. Жалоб нет. Самочувствие удовлетворительное. Наложение металлического контейнера с матрицей и буфером на патрицу вкладки. Снятие оттиска индивидуальными ложками с верхней и нижней челюсти тиаколовой оттискной массой SuperFlex F. 02.02.06. Жалоб нет. Самочувствие удовлетворительное. Проверка искусственных зубов на восковых базисах с обратной постановкой зубов. Задняя стенка глотки, миндалины, величина, цвет, консистенция, состояние лакун, дурной запах изо рта. Обследование каждого зуба справа-налево нижней челюсти и слева-направо верхней челюсти.

Заполнение одонтопародонтограммы. Определение степени подвижности зубов. Степени атрофии. Анализ одонтопародонтограммы – выявление травматических узлов – прямого, отраженного, функционирующего звена, нефункционирующего блока травматической артикуляции, компенсированного, субкомпенсированного и декомпенсированного состояния.

С помощью окклюзограммы и ортоокклюзиограммы определить преждевременные контакты /супроконтакты/ в центральной окклюзии, передней и боковых окклюзиях. Анализ окклюзиограммы. При наличии резервных сил пародонта провести избирательное прошлифовывание.

Виды справок

Их можно определить уже по самому названию документа:

  • либо выписка заполняется для предоставления сведений о порядке прохождения стационарного лечения больного гражданина, то есть, в условиях медицинского учреждения;
  • либо для отражения информации о лечении в амбулаторных условиях, то есть, в домашних условиях.

Основные функции справки 027/у – обеспечить быстрый обмен информацией между медицинскими учреждениями, подтверждение заболевания и фиксирование сведений о лечении.

Новый порядок оказания стоматологической помощи взрослому населению в 2020 году – проект Минздрава

Дневники наблюдения за больным

Заведующий отделением обязан осмотреть пациентов, госпитализированных по направлению от поликлиники по месту жительства, в течение трех рабочих дней с момента поступления. Больные, которые находятся в тяжелом состоянии и нуждаются в постоянном наблюдении, осматриваются заведующим в течение 24 часов. Заведующий отделением совершает обход один раз в неделю, о чем в медицинской карте делается соответствующая отметка. Запись должна отражать состояние больного с учетом выполнения рекомендаций по диагностике и лечению. После этого заведующий отделением ставит свою подпись в истории болезни.

Все отметки в медицинской карте должны составляться в хронологическом порядке. При каждом произведенном действии необходимо делать запись с указанием точного времени и даты. Обязательным является ведение дневников пациентов. В процессе лечения и наблюдения госпитализированных больных, находящихся в состоянии легкой степени тяжести, записи вносят не менее трех раз за неделю. Пациентам, которые пребывают в тяжелом состоянии или средней тяжести, записи в дневник вносят регулярно, а в случае резкого изменения самочувствия больного – несколько раз в течение дня.

Как заполнить дневники истории болезни стационарного больного? В дневниках лечащий врач должен отражать динамику состояния пациента, его объективный статус, вносить сведения о лабораторных и инструментальных исследованиях, которые имеют принципиальное значение для прогноза и схемы терапии. Дневниковые отметки подтверждают обоснованность изменений в лечебно-профилактическом планировании. Последнюю запись в дневник пациента лечащий врач вносит в день выписки – отметка должна быть содержательной и подробной.

Результаты анализов и диагностических процедур

Заключения лабораторных исследований, функциональных, рентгенологических и эндоскопических процедур помещают в историю болезни в течение суток после получения результатов. В медкарте обычно хранятся подлинники диагностических тестов. Некоторые скрининги и снимки обязательно должны содержать информацию о дате и времени их проведения. К таким относятся:

  • биохимические и бактериологические анализы (отмечается время забора материала и время выдачи заключения);
  • электрокардиограммы (в медкарту вносят показатели, полученные при поступлении и выписке, что позволяет оценить динамику состояния больного);
  • результаты холтеровского мониторинга с ЭКГ;
  • графики замеров артериального давления на протяжении суток с отражением имеющихся отклонений.

Также в медкарту вносятся записи врачей лучевой и функциональной диагностики, эндоскопистов. Заключения экспертов должны отражать объективную картину исследуемого объекта, содержать детальное описание атипичных патологических изменений в органах или системах, функционального состояния и ход проведения процедуры. Заключение врача-диагноста должно подтвердить или опровергнуть предполагаемый диагноз.

Образец выписки из амбулаторной карты пациента

Документ история развития ребенка по форме 112/у является основным медицинским документом детской поликлиники, а также детских яслей, ясельных групп яслей-садов, домов ребенка. Она предназначена для ведения записей наблюдения за развитием и состоянием здоровья ребенка и о его медицинском обслуживании от рождения до 14 лет включительно (школьников — до окончания средней школы).

История развития  заполняется на каждого ребенка при взятии его на учет: в детской поликлинике — при первичном патронаже (вызове на дом) или при первом обращении в поликлинику; в яслях, яслях-садах и домах ребенка — с момента поступления в дошкольное учреждение.

Паспортная часть «Истории развития ребенка», в т.ч. касающаяся сведений о составе семьи, заполняется в регистратуре поликлиники при взятии его на учет на основании сведений родильного дома, родильного отделения больницы о новорожденном (форма N 113/у) «Обменная карта» (родильного дома, родильного отделения больницы) или медицинского свидетельства о рождении (ф. N 103/у) и опроса родителей.

Отсутствие медицинского свидетельства о рождении или данных о прописке не является основанием для отказа в обслуживании ребенка.

В детских яслях, ясельных группах яслей-садов и домах ребенка паспортная часть заполняется медицинской сестрой.

Медицинская сестра (в детской поликлинике — участковая) заполняет также раздел «Сведения о семье» при первом посещении ребенка на дому или первом обращении его в детскую поликлинику в части, касающейся наличия хронических заболеваний в семье. Для регистрации данных текущих наблюдений патронажной медицинской сестры за ребенком предназначен последний раздел «Истории развития ребенка».

Все остальные записи производятся врачами всех специальностей в порядке текущих наблюдений. Все записи, сделанные врачами, должны быть ими подписаны.

Истории развития ребенка хранятся в картотеке регистратуры по годам рождения и передаются врачу в день посещения ребенком поликлиники или посещения врачом ребенка на дому.

Истории развития ребенка на детей до 1 года, как правило, хранятся в кабинете участкового педиатра для оперативного использования их в целях обеспечения систематического наблюдения за ребенком и своевременного проведения профилактических мероприятий.

При выбытии ребенка из-под наблюдения данной детской поликлиники на титульном листе «Истории развития ребенка» делается соответствующая отметка: указывается дата снятия с учета и причина (переезд, смерть; выбытие из детского учреждения). При переезде указывается обязательно — куда выбыл (адрес). В этом случае в целях обеспечения преемственности в наблюдении за ребенком его «История развития» по запросу с нового места жительства должна передаваться в соответствующую детскую поликлинику. При отсутствии запроса «История» хранится в картотеке регистратуры 3 года, а затем сдается в архив.

При достижении ребенком возраста 15 лет (или после окончания школы) «История развития» передается в поликлинику для взрослых по месту жительства.

История развития ребенка не только медицинский, но и юридический документ. В ней не разрешается производить подчистки, зачеркивания, изменения и дополнения в записях текущих наблюдений.

История развития ребенка используется для составления годового «Отчета лечебно-профилактического учреждения» — форма N 1 и отчета-вкладыша N 2 «О медицинской помощи детям».

Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма 25/у) — это первичная учетная медицинская документация, которая предназначена для регистрации лечебных, диагностических, реабилитационных и пр. процедур. Оформляется карта непосредственно в поликлинике на каждого больного, который проходит обследование и лечение в амбулаторно-поликлинических условиях.

К основным принципам ведения данной карты относятся:

  • описание состояния больного, диагностических и лечебных процедур, результатов лечения и пр.;
  • соблюдение хронологии событий;
  • описание всех физических, социальных и др. факторов, влияющих на пациента, в период патологии;
  • соблюдение врачом юридических аспектов, обязанностей и значения ведения документации;
  • рекомендации больному после проведения обследования или окончания лечения.

Медицинская карта включает в себя бланки долговременной и оперативной информации. Листки долговременной информации нужно вклеивать вначале карты, они отражают паспортные данные пациента, группу крови и резус-фактор, инфекционные заболевания и аллергические реакции.

Как оформить паспортную часть: образец

Итак, представим пример, как заполнять сестринскую историю болезни. Начать необходимо с титульной (паспортной) части. При поступлении больного медперсонал приемного отделения записывает информации о нем на лицевой стороне истории болезни. Обычно заполнением первых страниц карт пациента занимаются медсестры, поэтому документ так и называют – сестринская история болезни. Как заполнять? Пример приводим:

  1. Отделение: 5 инфекционное отделение, 6 палата.
  2. Ф. И. О.: Иванов Иван Иванович.
  3. Пол: мужской
  4. Дата рождения: 01.01.1985.
  5. Возраст: 33 года.
  6. Постоянное место жительства: Московская область, Мытищи, ул. Мира, д. 25, кв. 8.
  7. Родственники: отец Иванов Иван Сергеевич.
  8. Социальное положение: трудоустроен.
  9. Кем направлен больной: 5 поликлиника.
  10. Диагноз направившего учреждения: кишечная инфекция.
  11. Диагноз при поступлении: кишечная инфекция.

В медкарте пациента должна быть указана точная дата и время обращения в приемное отделение.

Выписной эпикриз: сведения

Выписной эпикриз из истории болезни образец которого приведен в статье, должен содержать в себе обязательные и дополнительные данные.

Информация, которую вносит врач в заключение должна содержать как историю госпитализацию и лечения, так и рекомендации по дальнейшему лечению.

Обязательные и дополнительные данные

К обязательным данным, которые содержит в себе выписной эпикриз, относятся следующие:

  1. Анкетные данные – его фамилия, имя, отчество, дата рождения, дата поступления в стационар и окончания госпитализации.
  2. Клинический диагноз, осложнения и сопутствующие заболевания.
  3. Жалобы при госпитализации, его состояние, итоги проведенных исследований.
  4. Проявление симптомов болезни в динамике, результаты анализов при выписке. Например, на 3-й день температура нормализовалась, сахар крови понижен.
  5. Состояние на момент выписки из стационара (нормализация состояния, улучшение, выздоровление).
  6. Когда составляется заключение, пример написания содержит в себе описание лечения больного, список препаратов, последовательность приема антибиотиков, перечень вмешательств и операций и т.д.

Чек-лист выписки пациента, скачайте в Системе Главный врач.

Скачать чек-лист

В целом выписной эпикриз должен отражать историю госпитализации в краткой форме. Как чувствовал себя пациент на момент поступления в стационар, какой диагноз ему был установлен, какое лечение назначено, достигнутый результат на конец госпитализации.

Если пациент должен быть временно отстранен от работы в силу состояния здоровья, врач указывает сроки временной нетрудоспособности, назначает дату явки к врачу в поликлинику.

Помимо особенностей состояния больного на момент выписки, врач подробно описывает рекомендации по дальнейшему приему препаратов.

При этом следует указать форму препарата и его название, дозировку и кратность приёма в течение суток, длительность курса лечения.

В качестве дополнительных данных в выписное заключение включаются следующие:

  1. Состояние недолеченного ребенка, выписанного из стационара. При этом врач должен сообщить участковому педиатру о таком случае и включить в историю болезни, пример которого рассмотрен выше, информацию о том, кем и как именно эта информация была сообщена педиатру (телефонограмма, письменное сообщение и т.д.)
  2. Данные об эпидемиологическом окружении пациента в медучреждении. Например, нужно указать, что пациент не контактировал с инфекционными больными.
  3. К дополнительным сведениям относится масса тела больного в начале госпитализации и при выписке, данные экспресс-исследований на наличие наследственных заболеваний обмена веществ.
  4. В выписной эпикриз недоношенных детей включают результаты осмотра у врача-офтальмолога, а также рекомендации по дальнейшему наблюдению ребенка.
  5. Если пациенту было проведено оперативное вмешательство, в выписном эпикризе отражается дата операции, вид вмешательства, особенности послеоперационного периода, наличие осложнений и вывод врача об эффективности лечения.



Особенности оформления

Выписной эпикриз оформляется в двух экземплярах. Один из них выдается на руки пациенту, а второй – подшивается в медкарту пациента.

На экземпляре больного должен быть проставлен штамп с наименованием медицинской организации, документ подписывается заведующим отделением и лечащим врачом.

Алгоритм выписки пациента

Выписка планируется уже на этапе его поступления в стационар. Выписной эпикриз завершает работу, проведенную врачом на всех этапах лечения в медучреждении.

При планировании сроков госпитализации следует учитывать потребности пациента в медицинской помощи, услугах по реабилитации и социальные аспекты.

Для того, чтобы план лечения и госпитализации в целом был эффективным, врач должен ответить на 6 вопросов.

1. Необходим ли пациенту после выписки постоянный уход?

Если необходим – следует пригласить сиделку или родственников, и, пока пациент находится в стационаре, обучить их принципам ухода, обработки ран и профилактики пролежней.

2. Нужна ли пациенту дополнительная реабилитация в санатории?

Врач заранее заботится об организации реабилитационных мероприятий.

3. Нужны ли пациенту вспомогательные технические средства? Если пациенту нужны бандажи, костыли, кресло-туалет или другие принадлежности, следует сообщить об этом родственникам.

4. Потребуется ли обучение членов семьи пациента навыкам ухода за ним? В период госпитализации может быть организовано обучение, которое поможет родным усвоить необходимую информацию.

5. Потребуется ли помощь в транспортировке пациента домой? Если к моменту выписки пациент не сможет передвигаться самостоятельно, следует позаботиться о том, чтобы его родные заказали специализированное такси или обратились к бригаде скорой помощи.

6. Необходимо ли пациенту специализированное питание? Если специальное питание необходимо, врач вносит свои рекомендации в выписной эпикриз и дополнительно озвучивает их пациенту или его представителям.

Форма 027/у: нормативы

Выписной эпикриз образец формы 027 у не пересматривался с прошлого века.

К ее применению есть отсылка во многих ведомственных актах:

  1. Приказ Минздравсоцразвития РФ № 275.
  2. Письмо Минздрава РФ № 14-6/242888.
  3. Документы региональных органов здравоохранения.

Данная форма включена в перечень медицинской документации, утвержденной приказом Минздрава СССР № 1030.

Документ был принят около 40 лет назад, однако, отдельные его положения продолжают действовать до сих пор.

Общее количество форм медицинских документов, утвержденных приказом, составляет:

  • 63 – для поликлинических подразделений;
  • 36 – для стационарных подразделений.

Ряд документов предназначен для применения как в стационаре, так и в поликлинике. Всего таких документов более 300. Многие документы обновлены действующими приказами Минздрава РФ.

Форма 027 у представляет собой выписку, которая, в отличие от оригинала или полной копии медкарты пациента, содержит краткую информацию о проведенном лечении и состоянии здоровья больного.

Заявление о предоставлении выписки из медкарты: образец в Системе Главный врач

Скачать документ

Выписной эпикриз или выписка?

Специалисты рекомендуют использовать в общении с пациентами название «выписка», а не «эпикриз».

В том случае, если пациента не устроит качество медуслуг, форма 027/в позволит защитить интересы медучреждения, наряду с другими документами.

Также важно, чтобы пациент получал рекомендации от врача не только в виде памятки – суд не признает это надлежащим доказательством того, что специалист позаботился о преемственности в лечении больного. Рекомендации следует включить как выписной эпикриз бланк, так и в саму медицинскую карту

Рекомендации следует включить как выписной эпикриз бланк, так и в саму медицинскую карту.

Укажите следующую информацию:

  • форму назначенного препарата и препараты-заменители;
  • количество дней приема препарата;
  • когда закончить прием лекарств;
  • как часто необходимо принимать лекарство;
  • ограничения в питании и физической активности;
  • особенности сочетания с другими препаратами.

Пациент должен поставить свою подпись под рекомендациями, подтверждая, что он с ними ознакомлен.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

Как заполнить выписной эпикриз

Выписной эпикриз, пример которого доступен для скачивания, разбит на тематические блоки, которые последовательно заполняет лечащий врач.

Дополнительно в документ включается контактная информация медицинской организации и лечащего врача.

В разделе «Лечение» врач описывает динамику состояния на фоне проведенного лечения.

Для пациента опишите те ситуации, в которых ему незамедлительно следует обратиться за неотложной медицинской помощью.

При описании лекарственной терапии, рекомендованной после госпитализации, подробно указывают:

  • названия препаратов;
  • кратность приема;
  • лекарственную форму;
  • длительность приема назначенных медикаментов;
  • если препарат назначается «по требованию», дополнительно указывают максимальную суточную дозировку и частоту приема.

Выписной эпикриз – своеобразная памятка для пациента и других специалистов. Поэтому следует подробно описать случаи, когда лекарство должно быть принято незамедлительно.

Например, при повышении артериального давления более 160/90 мм рт. ст.

Если пациент плохо владеет русским языком, необходимо убедиться в том, что он правильно понял содержание выписного заключения.

Пациент или его родственники должны ознакомиться с содержанием эпикриза заранее – так они смогут задать врачу интересующие вопросы до того, как покинут стационар.

Вместе с выписным эпикризом  нужно подготовить:

  • визитную карточку лечащего врача с контактными данными для экстренной связи;
  • диск или снимки проведенных исследований;
  • рекомендации по лечебному питанию;
  • дневники ежедневного самоконтроля сахара крови, артериального давления и т.д.

Копию выписки из стационара следует передать участковому врачу-терапевту для того, чтобы он мог контролировать состояние пациента, выезжая к нему на дом или приглашая на прием в поликлинику.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

Выписной эпикриз

Это последний этап оформления истории болезни . Как правильно заполнять эпикриз пациента при выписке? Документ должен содержать следующие сведения:

  • основание для госпитализации;
  • диагнозы при поступлении и установленный в ходе обследования, перенесенные заболевания (по истории болезни);
  • терапия с указанием лечебных процедур и препаратов;
  • результат лечения.

Если больной находился в блоке интенсивной терапии, обозначаются все торговые названия лекарств, назначенные дозы. В выписном эпикризе также должны присутствовать рекомендации по приему препаратов в дальнейшем. Каждое лекарственное средство должно быть написано на русском языке с указанием лекарственной формы, разовой дозы и кратности приема, продолжительность курса.

Выписной эпикриз из истории болезни составляется в двух экземплярах, один из которых выдается больному на руки. Документ оформляется в печатном виде и заверяется печатью медучреждения, подписывается лечащим врачом и заведующим отделением. Также при выписке из стационарного отделения трудоустроенным гражданам выдается лист нетрудоспособности.

Сама история болезни остается в стенах медучреждения. Получить ее на руки пациент сможет только с разрешения администрации, а также по решению суда, органов следствия и прокуратуры. По требованию гражданина с медкарты могут сниматься копии. Также по предварительному запросу пациент имеет право получить на руки стекла и блоки биопсийного материала для консультаций в других медучреждениях.

Рейтинг автора
5
Материал подготовил
Максим Иванов
Наш эксперт
Написано статей
129
Ссылка на основную публикацию
Похожие публикации